Инсулинома поджелудочной железы
Кондрашин С.А., Егоров А.В.
ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия М.Трубецкая ул. д.8-2, E-mail: kondrashin_s_a@mail.ru
Пациент
Возраст: 23 y
Пол: мужской
Анамнез
Больной 23 лет поступил сентябре 2003 года в ФХК им. Н.Н. Бурденко ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова с жалобами на приступы выраженной слабости, сопровождающиеся потерей сознания, дезориентацией в пространстве и времени, купирующиеся после еды. Считает себя больным с 2001 года, когда стал отмечать повышенную сонливость по утрам, появились приступы слабости, обморочные состояния. Обследован в эндокринологическом стационаре: проба с голоданием положительна на 24 часу. В октябре 2001 года на МРТ брюшной полости выявлено образование хвоста поджелудочной железы 23х15 мм. В апреле 2002 года выполнена операция - резекция хвоста поджелудочной железы. При гистологическом исследовании – ацинарная аденома экзокринной части поджелудочной железы. Однако продолжали беспокоить обморочные состояния. В мае 2003 года на обследовании проба с голоданием положительная на 13 часу. При МРТ гипофиза данных за аденому нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, периферические л/у не увеличены, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/ и 70 мм. рт.ст., пульс 72 уд. в мин., живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень перкуторно не увеличена. Дизурии нет. Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы крови натощак колеблется около 60 мг%. Уровень гормонов крови: инсулина, С-пептида, АКТГ, кортизола, альдостерона, АРП, паратгормона, гастрина в пределах нормы. Уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) в пределах нормы. Уровень гормонов в моче: свободный кортизол 521,9 нмоль (норма 120-400), 17ОКС 47,4 мкмоль (норма 17,4-55,4), альдостерона 66,5 нмоль (норма 8,3-41,7). УЗИ: печень не увеличена, паренхима гомогенная. Желчный пузырь камней не содержит. Головка поджелудочной железы не изменена, в проекции крючковидного отростка выявляется гипоэхогенное округлое образование размером 7х8 мм. Селезенка, почки и надпочечники без патологических образований. В проекции паращитовидных желез объемных образований не выявлено.
Выполненные исследования
Мультиспиральная КТ брюшной полости с в/в контрастированием на аппарате “Aquillion-Multi”(«Toshiba», Япония), Параметры сканирования: период вращения трубки - 0.5 с, толщина среза 2 мм, скорость движения стола 16,5 мм/об, шаг спирали (питч) - 5,5. Срезы выполняли в течение трех фаз после введения 100 мл Омнипака 300 (“Nycomed Amersham”, Великобритания) со скоростью 3 мл/с.
Ангиография (целиакография, селезеночная артериография, гастро-дуоденальная артериография, верхняя мезентерикография, артериально-стимулированный забор крови на инсулин из правой печеночной вены) проведена на аппарате “Advantx LCV+” (“GE”, США) в дигитальном варианте с использованием стандартных селективных катетеров и ручным контрастированием различных артерий контрастным веществом Омнипак 350 (“Nycomed Amersham”, Великобритания) в объеме 100 мл.
Обсуждение
На томографических срезах печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа обычно расположена, хвост отсутствует (удален). В головке поджелудочной железы по задней ее поверхности определяется образование размером 16х10 мм с достаточно четкими контурами, однородной структуры, активно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу контрастирования (стрелка) (см. рис.1). Окружающая жировая клетчатка не изменена. Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы с четкими контурами. Паренхима почек однородная, обычной плотности. ЧЛС не расширена. Конкременты не выявлены. Селезенка, надпочечники без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Аорта, нижняя полая вена не изменены. Заключение: КТ-картина опухоли головки поджелудочной железы.
На серии целиакограмм имеется вариант ветвления чревного ствола, гастро-дуоденальная артерия отходит от него отдельным стволом (двойные стрелки) (см. рис.2а), в проекции головки поджелудочной железы слабо контрастируется объемное образование (стрелки) (см. рис.2а). На серии верхних мезентерикограмм в артериальную фазу определяется контрастирование селезеночной артерии через перетоки из нижних панкреато-дуоденальных артерий (стрелки) (см.рис.2b) в гастро-дуоденальную артерию. В паренхиматозную фазу определяется контрастирование объемного образования в крючковидном отростке поджелудочной железы, размерами 14х12 мм, степень кровоснабжения (++) (см.рис. 2c). Заключение: инсулинома головки поджелудочной железы.
При артериально-стимулированном заборе крови при введении 4.0 мг Са++ отмечается подъем уровня иммуно-реактивного инсулина в правой печеночной вене через 30 с в 4,8 раза (7,26 – 35,0 Мкед\мл), что соответствует локализации инсулиномы в головке поджелудочной железы.
Пациенту выполнена операция - энуклеация инсулиномы крючковидного отростка поджелудочной железы. Гистологическое исследование: в препаратах картина карциноида (инсулинома), имеющий в отдельных участках трабекулярное строение.
Окончательный диагноз
Инсулинома головки поджелудочной железы.
Адрес случая в интернете
http://www.tomography.ru/cases.php?id=35
|
Рисунок 1a 
Рисунок 2a 
Рисунок 2b 
Рисунок 2c 
|
